پرینت

Cannot find table 0.

انحراف چشمی یا استرابیسم - در صورتی که بعلت انحراف چشمی نیاز به گرفتن وقت معاینه دارید٬ لطفاً این فرم را پر و ارسال فرمائید.

این فرم را فقط درصورتی که بیمار انحراف چشمی دارد پرکنید٬ مختصری از چگونگی انحراف چشمی بیمار را در داخل کادر مرقوم فرمائید.*	چگونگی انحراف چشم و زمان شروع آن و دائمی یا گذرا بودن آن و هرآنچه لازم میدانید را٬ بدون محدودیت در کادر بالا مرقوم فرمائید.
نام و نام خانوادگی بیمار:*
شماره کارت ملی بیمار:*
شماره تلفن همراه برای ارتباط سامانه نوبت دهی با شما:*
شماره پرونده بیمار (اگر نزد ما پرونده دارند با دقت داخل کادر بنویسید و اگر برای اولین با مراجعه میکنید عدد صفر را مرقوم فرمائید)*
آدرس ایمیل خود را برای دریافت پاسخ ما داخل کادر بنویسید:
لطفا در این کادر چیزی ننویسید.
	لطفاً کد امنیتی را وارد نمایید.

آب مروارید یا کاتاراکت - بیماران محترمی که بعلت آب مروارید(کاتاراکت) نیاز به وقت نزدیک دارند٬ لطفاً این فرم را پر و ارسال نمایند.

این فرم را فقط برای بیماری که آب مروارید دارد پر و ارسال نمایید. مدت کاهش بینایی بر اثر آب مروارید را در این کادر بنویسید.*
نام و نام خانوادگی بیمار:*
شماره پرونده -درصورتی که نزد ما پرونده دارید - اگربرای اولین بار مراجعه میکنید عدد صفر بگذارید.*
شماره تلفن همراه برای ارتباط سامانه نوبت دهی با شما:*
شماره کارت ملی بیمار:*
آدرس ایمیل: ( اگر دارید)
درصورت تمایل میتوانید شماره فکس خود را برای دریافت جواب به همراه کد شهر٬ اینجا بنویسید.
لطفا در این کادر چیزی ننویسید.
	لطفاً کد امنیتی را وارد نمایید.

فرم درخواست وقت نزدیک - اگر نیاز به وقت ملاقات نزدیک دارید و سامانه امکان این دسترسی را نمیدهد٬ پرسشهای زیر را پر و ارسال نمائید.

آمادگی مدارک و آزمایشهای قبل از جراحی یا ارسال مدارکی برای مشاوره

تست قبل از جراحی یا مدارک مشاوره	لطفا نوع جراحی را نام ببرید(مانند: انحراف چشم - آب مروارید - عمل پلک - آب سیاه و ...) یا برای مشاوره
نام و نام خانوادگی بیمار:*
شماره پرونده بیمار:*	در پنجره زیر آپلود فایل با کمترین حجم انجام شود تا ارسال آن براحتی امکان پذیر باشد.
سن بیمار:*
لطفا اسکن مدارک و عکسهای لازم را در همین جا آپلود کنید. در روز مراجعه به مطب یا مرکز جراحی٬ اصل مدارک را حتما همراه داشته باشید.
تلفن همراه(موبایل) بیمار یا والدین:*
آدرس ایمیل خود را برای دریافت پاسخ ما داخل کادر بنویسید:	با نوشتن آدرس پست الکترونیکی خود پاسخ ما را زودتر دریافت خواهید نمود. هر روز ایمیل خود را کنترل کنید و در صورت نبودن پاسخ ما قسمت اسپم spam و یا جانک junk mail را هم بررسی نمایید.
لطفا در این کادر چیزی ننویسید.
	لطفاً کد امنیتی را وارد نمایید.

اگر تستهائی را برای بررسی بما تحویل داده اید- این پرسشنامه را پر و ارسال نمائید.

مشاوره در مسائل چشم پزشکی:

برداشت یا Feedback - برداشت و احساس شما از موارد زیر برای ما مهمّ است.

انتقاد و پیشنهاد شما

نام و نام خانوادگی*	تمام مطالبی که در این پرسشنامه مینویسید٬ فقط توسط مدیر بررسی میشود.
نظز شما در باره کدامیک از این موارد است؟	مطالب مندرج در سایت درمورد مطب نحوه گرفتن وقت ملاقات در مطب و راهنمائی در سایت در مورد پزشک در مورد منشی در مورد سایر پرسنل مطب هر آنچه درمورد ارائه خدمات مطلوب در مطب ضروری میدانید.
اشکالاتی که دیدید:	میتوانید از موارد بالا٬ چند مورد را انتخاب و در باره آنها نظر و انتقاد و پیشنهاد اصلاحی خود را مرقوم فرمائید. ما از اظهار نظر شما استقبال میکنیم. با سپاس.
نظر اصلاحی که دارید:*
شماره پرونده*	اگر هنوز نزد ما پرونده ندارید لطفاً عدد صفر بگذارید
لطفا شماره تلفن همراه(موبایل) خودتان را برای امکان پاسخگوئی تلفنی در اینجا مرقوم فرمائید. با سپاس*
لطفا آدرس ایمیل (email) خود را در اینحا بنویسید*
لطفا در این کادر چیزی ننویسید.
	لطفاً کد امنیتی را وارد نمایید.

مدیریت - برای ارتباط مستقیم با مدیریت مطب٬ این فرم را پر و ارسال فرمائید.

نام و نام خانوادگی بیمار:*
شماره پرونده:*	اگر نزد ما پرونده ندارید در این کادر عدد (۰) صفر را بنویسید.
شماره تلفن همراه:*
کدامیک مورد شماست؟	میخواهم وقت ملاقات و معایته بگیرم. پرسش پزشکی دارم. پرسش و پیشنهادی دارم. انتقادی دارم. بعنوان کارشناس در امور خدماتی٬ راه کارهائی را برای بهتر کردن خدمات مطب میخواهم ارائه دهم. مورد خود را در زمان تعطیلی موقت مطب در کادر زیر اعلام میدارم: اخیراً جراحی چشم انجام داده ام و داروهائی را که در کادر زیر مینویسم، استفاده میکنم. دستور بعدی چیست؟
توضیح کامل موضوع مورد نظر شما:*	ما دوستانه٬ مشتاق خواندن هرگونه نظر اصلاحی و انتقادی برای ارائه بهتر خدمات پزشکی و پذیرشی برای شما هستیم.
جراحی چشم در این تاریخ انجام شده:
برای امکان پاسخ دهی از طریق ایمیل٬ لطفا در اینجا آدرس ایمیل خود را بنویسید.*	آدرس خود را مجددا کنترل نمائید٬ در صورت تایپ اشتباه٬ جواب ما به دستتان نخواهد رسید.
لطفا در این کادر چیزی ننویسید
	لطفاً کد امنیتی را وارد نمایید.