پرینت
Cannot find table 0.

انحراف چشمی یا استرابیسم - در صورتی که بعلت انحراف چشمی نیاز به گرفتن وقت معاینه دارید٬ لطفاً این فرم را پر و ارسال فرمائید.

این فرم را فقط درصورتی که بیمار انحراف چشمی دارد پرکنید٬ مختصری از چگونگی انحراف چشمی بیمار را در داخل کادر مرقوم فرمائید.*

چگونگی انحراف چشم و زمان شروع آن و دائمی یا گذرا بودن آن و هرآنچه لازم میدانید را٬ بدون محدودیت در کادر بالا مرقوم فرمائید.

نام و نام خانوادگی بیمار:*

شماره کارت ملی بیمار:*

شماره تلفن همراه برای ارتباط سامانه نوبت دهی با شما:*

شماره پرونده بیمار (اگر نزد ما پرونده دارند با دقت داخل کادر بنویسید و اگر برای اولین با مراجعه میکنید عدد صفر را مرقوم فرمائید)*

آدرس ایمیل خود را برای دریافت پاسخ ما داخل کادر بنویسید:

لطفا در این کادر چیزی ننویسید.

آب مروارید یا کاتاراکت - بیماران محترمی که بعلت آب مروارید(کاتاراکت) نیاز به وقت نزدیک دارند٬ لطفاً این فرم را پر و ارسال نمایند.

این فرم را فقط برای بیماری که آب مروارید دارد پر و ارسال نمایید. مدت کاهش بینایی بر اثر آب مروارید را در این کادر بنویسید.*

نام و نام خانوادگی بیمار:*

شماره پرونده -درصورتی که نزد ما پرونده دارید - اگربرای اولین بار مراجعه میکنید عدد صفر بگذارید.*

شماره تلفن همراه برای ارتباط سامانه نوبت دهی با شما:*

شماره کارت ملی بیمار:*

آدرس ایمیل: ( اگر دارید)

درصورت تمایل میتوانید شماره فکس خود را برای دریافت جواب به همراه کد شهر٬ اینجا بنویسید.

لطفا در این کادر چیزی ننویسید.

فرم درخواست وقت نزدیک - اگر نیاز به وقت ملاقات نزدیک دارید و سامانه امکان این دسترسی را نمیدهد٬ پرسشهای زیر را پر و ارسال نمائید.

آمادگی مدارک و آزمایشهای قبل از جراحی یا ارسال مدارکی برای مشاوره

تست قبل از جراحی یا مدارک مشاوره

لطفا نوع جراحی را نام ببرید(مانند: انحراف چشم - آب مروارید - عمل پلک - آب سیاه و ...) یا برای مشاوره

نام و نام خانوادگی بیمار:*
شماره پرونده بیمار:*
سن بیمار:*

لطفا اسکن مدارک و عکسهای لازم را در همین جا آپلود کنید. در روز مراجعه به مطب یا مرکز جراحی٬ اصل مدارک را حتما همراه داشته باشید.

تلفن همراه(موبایل) بیمار یا والدین:*
آدرس ایمیل خود را برای دریافت پاسخ ما داخل کادر بنویسید:

با نوشتن آدرس پست الکترونیکی خود پاسخ ما را زودتر دریافت خواهید نمود. هر روز ایمیل خود را کنترل کنید و در صورت نبودن پاسخ ما قسمت اسپم spam و یا جانک junk mail را هم بررسی نمایید.

لطفا در این کادر چیزی ننویسید.

اگر تستهائی را برای بررسی بما تحویل داده اید- این پرسشنامه را پر و ارسال نمائید.

مشاوره در مسائل چشم پزشکی:

برداشت یا Feedback - برداشت و احساس شما از موارد زیر برای ما مهمّ است.

انتقاد و پیشنهاد شما

نام و نام خانوادگی*

تمام مطالبی که در این پرسشنامه مینویسید٬ فقط توسط مدیر بررسی میشود.

نظز شما در باره کدامیک از این موارد است؟






اشکالاتی که دیدید:

میتوانید از موارد بالا٬ چند مورد را انتخاب و در باره آنها نظر و انتقاد و پیشنهاد اصلاحی خود را مرقوم فرمائید. ما از اظهار نظر شما استقبال میکنیم. با سپاس.

نظر اصلاحی که دارید:*

شماره پرونده*

اگر هنوز نزد ما پرونده ندارید لطفاً عدد صفر بگذارید

لطفا شماره تلفن همراه(موبایل) خودتان را برای امکان پاسخگوئی تلفنی در اینجا مرقوم فرمائید. با سپاس*

لطفا آدرس ایمیل (email) خود را در اینحا بنویسید*

لطفا در این کادر چیزی ننویسید.

مدیریت - برای ارتباط مستقیم با مدیریت مطب٬ این فرم را پر و ارسال فرمائید.

نام و نام خانوادگی بیمار:*

شماره پرونده:*

اگر نزد ما پرونده ندارید در این کادر عدد (۰) صفر را بنویسید.

شماره تلفن همراه:*

کدامیک مورد شماست؟






توضیح کامل موضوع مورد نظر شما:*

ما دوستانه٬ مشتاق خواندن هرگونه نظر اصلاحی و انتقادی برای ارائه بهتر خدمات پزشکی و پذیرشی برای شما هستیم.

جراحی چشم در این تاریخ انجام شده:

برای امکان پاسخ دهی از طریق ایمیل٬ لطفا در اینجا آدرس ایمیل خود را بنویسید.*

آدرس خود را مجددا کنترل نمائید٬ در صورت تایپ اشتباه٬ جواب ما به دستتان نخواهد رسید.

لطفا در این کادر چیزی ننویسید