پرینت
Cannot find table 0.

انحراف چشمی یا استرابیسم - در صورتی که بعلت انحراف چشمی نیاز به گرفتن وقت معاینه دارید٬ لطفاً این فرم را پر و ارسال فرمائید.

این فرم را فقط درصورتی که بیمار انحراف چشمی دارد پرکنید٬ مختصری از چگونگی انحراف چشمی بیمار را در داخل کادر مرقوم فرمائید.*

چگونگی انحراف چشم و زمان شروع آن و دائمی یا گذرا بودن آن و هرآنچه لازم میدانید را٬ بدون محدودیت در کادر بالا مرقوم فرمائید.

نام و نام خانوادگی بیمار:*

شماره کارت ملی بیمار:*

شماره تلفن همراه برای ارتباط سامانه نوبت دهی با شما:*

شماره پرونده بیمار (اگر نزد ما پرونده دارند با دقت داخل کادر بنویسید و اگر برای اولین با مراجعه میکنید عدد صفر را مرقوم فرمائید)*

آدرس ایمیل خود را برای دریافت پاسخ ما داخل کادر بنویسید:

لطفا در این کادر چیزی ننویسید.

آب مروارید یا کاتاراکت - بیماران محترمی که بعلت آب مروارید(کاتاراکت) نیاز به وقت نزدیک دارند٬ لطفاً این فرم را پر و ارسال نمایند.

این فرم را فقط برای بیماری که آب مروارید دارد پر و ارسال نمایید. مدت کاهش بینایی بر اثر آب مروارید را در این کادر بنویسید.*

نام و نام خانوادگی بیمار:*

شماره پرونده -درصورتی که نزد ما پرونده دارید - اگربرای اولین بار مراجعه میکنید عدد صفر بگذارید.*

شماره تلفن همراه برای ارتباط سامانه نوبت دهی با شما:*

شماره کارت ملی بیمار:*

آدرس ایمیل: ( اگر دارید)

درصورت تمایل میتوانید شماره فکس خود را برای دریافت جواب به همراه کد شهر٬ اینجا بنویسید.

لطفا در این کادر چیزی ننویسید.

فرم درخواست وقت نزدیک - اگر نیاز به وقت ملاقات نزدیک دارید و سامانه امکان این دسترسی را نمیدهد٬ پرسشهای زیر را پر و ارسال نمائید.

نام و نام خانوادگی بیمار:*

شماره پرونده بیمار (اگر بار اول مراجعه به مطب ما است عدد صفر را وارد کنید.*

سن بیمار (سال):*

شماره تلفن همراه(موبایل):*

در اینجا فقط شماره تلفن موبایل بیمار یا منسوبین نزدیک را بنویسید که وقت تعیین شده با پیغام نوشتاری ارسال شود. از نوشتن شماره تلفن ثابت خودداری کنید زیرا sms ما را نمیتوانید دریافت کنید.

شماره کارت ملی بیمار:

علت درخواست وقت نزدیک را بطور کامل شرح دهید.*

شرح کامل و دقیق مشکل فعلی که به خاطر آن تقاضای وقت نزدیک میکنید٬ ما را در انتخاب وقت مناسب یاری میکند.

مشکل مورد نظر از چه زمانی شروع شد؟*

مدت زمانی که مشکل فعلی پیش آمده را دقیقا بنویسید.

مشکل اخیر با تاری دید همراه است؟ کدام چشم؟*

مشکل با درد چشم یا سردرد همراه است؟*

آدرس ایمیل خود را با دقّت و صحیح٬ برای دریافت پاسخ ما( مواردی که لازم باشد) داخل کادر بنویسید٬اگر آدرس صحیح نباشد و به حروف بزرگ و کوچک توجه نکنید پاسخ ما در سیستم اینترنت برگشت خورده و به دست شما نخواهد رسید.

لطفا آدرس ایمیل خود را بازبینی و کنترل کنید که صحیح باشد وگرنه پاسخ ما را دریافت نمیکنید.

لطفا در این کادر چیزی ننویسید.

آمادگی مدارک و آزمایشهای قبل از جراحی یا ارسال مدارکی برای مشاوره

تست قبل از جراحی یا مدارک مشاوره

لطفا نوع جراحی را نام ببرید(مانند: انحراف چشم - آب مروارید - عمل پلک - آب سیاه و ...) یا برای مشاوره

نام و نام خانوادگی بیمار:*
شماره پرونده بیمار:*
سن بیمار:*

لطفا اسکن مدارک و عکسهای لازم را در همین جا آپلود کنید. در روز مراجعه به مطب یا مرکز جراحی٬ اصل مدارک را حتما همراه داشته باشید.

تلفن همراه(موبایل) بیمار یا والدین:*
آدرس ایمیل خود را برای دریافت پاسخ ما داخل کادر بنویسید:

با نوشتن آدرس پست الکترونیکی خود پاسخ ما را زودتر دریافت خواهید نمود. هر روز ایمیل خود را کنترل کنید و در صورت نبودن پاسخ ما قسمت اسپم spam و یا جانک junk mail را هم بررسی نمایید.

لطفا در این کادر چیزی ننویسید.

اگر تستهائی را برای بررسی بما تحویل داده اید- این پرسشنامه را پر و ارسال نمائید.

نام و نام خانوادگی بیمار:*

شماره پرونده بیمار:*

شماره کارت ملی بیمار:*

شماره تلفن قابل دسترسی سریع به شما*

تمام موارد بالا را حتما جواب دهید وگرنه نامه شما ارسال نمیشود. متشکریم.

آدرس ایمیل خود را بنویسید:

با نوشتن آدرس ایمیل پاسخ ما و تعیین وقت ملاقات با نتیجه تستها را زودتر دریافت خواهید کرد. لطفا ایمیل خود را هر روز کنترل کنید و برگ اسپم spam یا جانک Junk mail را نیز بررسی نمایید.

چه نوع تستی را بما تحویل داده اید:




اگر مدارکی دارید که بما تحویل نداده اید میتوانید عکس یا اسکن آنها را برای بررسی - در اینجا برای ما بفرستید

مشاوره در مسائل چشم پزشکی:

نام و نام خانوادگی درخواست کننده:*

اگر نزد ما پرونده دارید شماره پرونده

شماره تلفن همراه(موبایل):*

شماره تلفن ثابت:*

آدرس ایمیل:*

مورد مشاوره را با همه اطلاعات مفید و کوتاه بیان کنید:*

میتوانید عکس یا اسکن مدارک خود را در اینجا آپلود نمائید

لطفا در این کادر چیزی ننویسید

برداشت یا Feedback - برداشت و احساس شما از موارد زیر برای ما مهمّ است.

نام و نام خانوادگی*

شماره پرونده:*

اگر در مطب ما پرونده ندارید٬ عدد صفر(۰) را وارد کنید.

بازخورد شما به روش وقت دهی جدید (الکترونیکی) چیست؟


نحوه وقت دهی سامانه جدید نوبت دهی با تلفن٬در مقایسه با سالهای پیش چگونه است؟


سایت اینترنتی را که همه وقتهای آزاد قابل دیدن و انتخاب است چگونه می بینید؟


اگر برای بهتر شدن "گرفتن وقت از سایت نظری دارید٬ مرقوم فرمائید.

اگر در پرسش قبل٬ مورد دوم را انتخاب کرده اید٬ حتما نظر خود را در این کادر بنویسید.

از گرفتن وقت با ایمیل رضایت داشتید؟


کدام روش را برای گرفتن وقت مطب ترجیح میدهید؟


برخورد پرسنل مطب چگونه است؟


اگر پاسخ شما به پرسش بالا منفی است٬ لطفامورد ناپسند برخورد با شما را شرح دهید. با تشکر

زمان تامل در اتاق انتظار چگونه است؟


اگر مایلید پاسخی از ما دریافت کنید٬ لطفا آدرس ایمیل خود را در اینجا بنویسید:

در نوشتن آدرس دقت نمائید زیرا با تایپ اشتباه پاسخ ما را دریافت نخواهید کرد.

لطفا در این کادر چیزی ننویسید.

انتقاد و پیشنهاد شما

نام و نام خانوادگی*

تمام مطالبی که در این پرسشنامه مینویسید٬ فقط توسط مدیر بررسی میشود.

نظز شما در باره کدامیک از این موارد است؟






اشکالاتی که دیدید:

میتوانید از موارد بالا٬ چند مورد را انتخاب و در باره آنها نظر و انتقاد و پیشنهاد اصلاحی خود را مرقوم فرمائید. ما از اظهار نظر شما استقبال میکنیم. با سپاس.

نظر اصلاحی که دارید:*

شماره پرونده*

اگر هنوز نزد ما پرونده ندارید لطفاً عدد صفر بگذارید

لطفا شماره تلفن همراه(موبایل) خودتان را برای امکان پاسخگوئی و یا تعیین وقت ملاقات در مطب در اینجا مرقوم فرمائید. با سپاس*

اگر مایلید پاسخی دریافت کنید لطفا آدرس ایمیل (email) خود را در اینحا بنویسید

در اینجا میتوانید فایل یا عکس برایمان آپلود کنید

لطفا در این کادر چیزی ننویسید.

مدیریت - برای ارتباط مستقیم با مدیریت مطب٬ این فرم را پر و ارسال فرمائید.

نام و نام خانوادگی بیمار:*

شماره پرونده:

اگر نزد ما پرونده ندارید در این کادر عدد (۰) صفر را بنویسید.

شماره تلفن همراه:*

کدامیک مورد شماست؟




توضیح کامل موضوع مورد نظر شما:*

ما دوستانه٬ مشتاق خواندن هرگونه نظر اصلاحی و انتقادی برای ارائه بهتر خدمات پزشکی و پذیرشی برای شما هستیم.

اگر فایل٬ عکس یا اسکن مدارکی دارید که میخواهید به ما نشان دهید لطفا همینجا آپلود کنید.

اگر مورد شما نیاز به پاسخ دارد٬ لطفا در اینجا آدرس ایمیل خود را بنویسید.

آدرس خود را مجددا کنترل نمائید٬ در صورت تایپ اشتباه٬ جواب ما به دستتان نخواهد رسید.

لطفا در این کادر چیزی ننویسید