پرینت
Cannot find table 0.

انحراف چشمی یا استرابیسم - در صورتی که بعلت انحراف چشمی نیاز به گرفتن وقت معاینه دارید٬ لطفاً این فرم را پر و ارسال فرمائید.

آب مروارید یا کاتاراکت - بیماران محترمی که بعلت آب مروارید(کاتاراکت) نیاز به وقت نزدیک دارند٬ لطفاً این فرم را پر و ارسال نمایند.

فرم درخواست وقت نزدیک - اگر نیاز به وقت ملاقات نزدیک دارید و سامانه امکان این دسترسی را نمیدهد٬ پرسشهای زیر را پر و ارسال نمائید.

آمادگی مدارک و آزمایشهای قبل از جراحی یا ارسال مدارکی برای مشاوره

اگر تستهائی را برای بررسی بما تحویل داده اید- این پرسشنامه را پر و ارسال نمائید.

مشاوره در مسائل چشم پزشکی:

برداشت یا Feedback - برداشت و احساس شما از موارد زیر برای ما مهمّ است.

انتقاد و پیشنهاد شما

نام و نام خانوادگی*

تمام مطالبی که در این پرسشنامه مینویسید٬ فقط توسط مدیر بررسی میشود.

نظز شما در باره کدامیک از این موارد است؟






اشکالاتی که دیدید:

میتوانید از موارد بالا٬ چند مورد را انتخاب و در باره آنها نظر و انتقاد و پیشنهاد اصلاحی خود را مرقوم فرمائید. ما از اظهار نظر شما استقبال میکنیم. با سپاس.

نظر اصلاحی که دارید:*

شماره پرونده*

اگر هنوز نزد ما پرونده ندارید لطفاً عدد صفر بگذارید

لطفا شماره تلفن همراه(موبایل) خودتان را برای امکان پاسخگوئی تلفنی در اینجا مرقوم فرمائید. با سپاس*

لطفا آدرس ایمیل (email) خود را در اینحا بنویسید*

لطفا در این کادر چیزی ننویسید.

مدیریت - برای ارتباط مستقیم با مدیریت مطب٬ این فرم را پر و ارسال فرمائید.