چشم پزشکی کودکان
پرینت
Cannot find table 0.

برای تکمیل پرونده

شماره پرونده بیمار:*

اگر برای اولین بار مراجعه میکنید در کادر بالا عدد صفر را وارد کنید.

نام و نام خانوادگی بیمار

تاریخ تولد بیمار: روز-ماه-سال*

کد ملًی بیمار:*

تلفن همراه (موبایل):*

آیا بیمار سابقه جرّاحی چشم داشتند؟

درصورت مثبت بودن جواب پرسش قبل، نام جرّاح و زمان تقریبی عمل جرّاحی را بنویسید.

توضیح کامل در مورد علّت گرفتن وقت معاینه