برای تکمیل پرونده

شماره پرونده بیمار:*	اگر برای اولین بار مراجعه میکنید در کادر بالا عدد صفر را وارد کنید.
نام و نام خانوادگی بیمار
تاریخ تولد بیمار: روز-ماه-سال*
کد ملًی بیمار:*
تلفن همراه (موبایل):*
آیا بیمار سابقه جرّاحی چشم داشتند؟	بله خیر
درصورت مثبت بودن جواب پرسش قبل، نام جرّاح و زمان تقریبی عمل جرّاحی را بنویسید.
توضیح کامل در مورد علّت گرفتن وقت معاینه
	لطفاً کد امنیتی را وارد نمایید.