متن

استرابیسم یا انحرافهای چشمی Strabismus or Squint

دو چشم ما وقتی به یک جسم نگاه میکنند هر کدام یک تصویر از جسم تهیه و به مغز مخابره میکنند و در آنجا با رویهم قرار گرفتن این دو تصویر عمل یکی شدن دو تصویر (Fusion) انجام و تصویر واحدی احساس میشود .

برای تحقق این امر لازم است تصویرهای تشکیل شده در دو چشم در نقاط خاصی از شبکیه ها باشد که قابل انطباق با یکدیگرند ( بخشهای همگن یا : Corresponding areas ) . اگر قرارگرفتن دو چشم به شکلی باشد که تصویرهای ایجاد شده در بخشهای همگن نباشد ( Ocular misalignment ) گوییم انحراف چشمی وجود دارد .

کره های چشمی ( Ocular globes ) در داخل کاسه های استخوانی ( Orbits ) قرار دارند و هرکدام بوسیله شش ماهيچه در سمت های مختلف حرکت میکنند که برای آشنایی با انواع انحرافهای چشمی باید با آناتومی هر کدام از این ماهيچه ها و روش کار آنان (فیزیولژی ماهيچه ها ) آشنا شد .

کاسه استخوانی چشم(حدقه ها ) به شکل گلابی هستند که راس آنها در پشت و قائده آن در جلو قرار دارند. كره هاي چشم بخش كوچكي از فضاي اربيت را پر ميكنند و بقيه از بافت همبند، رگها، پي ها و ماهيچه هاي برون چشمي پر شده است . اين ماهيچه ها شامل :

ماهيچه هاي مستقيم، آنهايي هستند كه از ته كاسه استخواني، جايي كه يك دايره تاندوني بنام حلقه زين ( Circle of Zinn ) آغاز و به سمت جلو آمده و در نزديكي قرنيه و به فاصله هاي ويژه اي روي اسكلرا ميچسبند :

1- ماهيچه راست بالايي Superior Rectus = SR

2- ماهيچه راست پائيني Inferior Rectus = IR

3- ماهيچه راست دروني Medial Rectus = MR

4- ماهيچه راست بروني Lateral Rectus = LR

و دو ماهيچه مايل :

5- ماهيچه مايل بالايي يا مايل بزرگ Superior Oblique = SO

6- ماهيچه مايل پائيني يا مايل كوچك Inferior Oblique = IO

در شكلي كه در برگ نماها خواهد آمد اين ماهيچه ها را مشاهده خواهيد كرد .

اين شش ماهيچه به وسيله سه پي مغزي دستورهاي حركتي را دريافت ميكنند :

1- Oculomotor nerve,or 3rd. Craneal nerve; innervates: MR, SR, IR, IO, & ciliary and iris muscle

2- Trochlear or 4th. Cranial nerve; innervates: SO

3- Abducence or 6th. Cranial nerve; innervates: LR

هركدام از اين ماهيچه ها بسته به مسير و وارد كردن نيرو براي جابجائي كره چشم، چشم را در سمت هاي ويژه اي حركت ميدهند: بررسي حركتهاي يك چشم :

  اگر هدف بررسي حركتهاي دو چشم باشد، دو حالت در نظر گرفته ميشود

1- حركت موازي چشمها در سمتهاي گوناگون Conjugate eye movementsشامل :

a - Dextroversion

b - Levoversion

c - Supraversion

d - Infraversion

2- حركت غيرموازي يا متقاطع چشمها Disjunctive eye movements شامل :

a - Convergence

b - Divergence

ماهيچه هايي كه در يك چشم با يكديگر همكاري دارند : Synergistic muscles

ماهيچه هايي كه در يك چشم برخلاف يكديگر كار ميكنند : Antagonic muscles

ماهيچه هايي كه در دو چشم با يكديگر همكاري دارند : Yoke muscles ناميده ميشوند .

------------------------------------------------------ -----------------------------------------------------

فیوژن ( Fusion ) عبارت از پدیده ای است که تصویرهای ارسالی از هر دو چشم در پوسته خاکستری مغز یکی شده و یک تصویر دو چشمی سه بعدی احساس میگردد . در انحرافهای چشمی بسته به حضور یا عدم این حالت سه شکل را میتوان تعریف نمود :

1- فوریا ( Foria ) : یک انحراف مخفی است که کنترل تصویرها بوسیله فیوژن همیشه وجود دارد .

2- Intermittent tropia : کنترل فیوژنی فقط در برخی زمانها وجود دارد .

3- تروپیا ( Tropia ) : یک انحرافی است که همواره پیداست و کنترل فیوژنی وجود ندارد .

---------------------------------------------------- ------------------------------------------------------

بررسی فعالیت ماهیچه های چشمی در حرکت چشمها در سوهای اصلی ( Cardinal movements )

)

اندازه گيري مقدار استرابيسم :

1.روش Hirschberg : هر يك ميليمتر جابجائي نقطه نوري در روي قرنيه از مركز آن معادل 7 تا 7/5 درجه يا 15 Prism diopter انحراف خواهد بود.

2. روش Krimsky : رفلوي نور در روي قرنيه را با قرار دادن يك منشور جابجا مي كنيم تا در مركز قرنيه قرار گيرد. قدرت منشور بكار رفته مقدار انحراف را نشان ميدهد.

3. روش Prism & cover : با انجام Alternate cover test منشور نيز در مقابل چشم قرار ميدهيم تا حركت چشمها كه براي فيكس كردن انجام ميشود از بين برود. قدرت منشور بكار رفته ميزان انحراف چشمها را نشان ميدهد.

قوانيني كه حركت هاي ماهيچه هاي برون چشمي براي جابجا كردن كره چشم از آنها پيروي ميكنند:

1. قانون هرينگ ( Hering's Law ) : ماهيچه هاي همكار در يك چشم ( Synergistic muscles ) يا ماهيچه هاي همكار در حركت هاي دو چشم ( Yoke muscles ) ايمپالسهاي عصبي مثبت ( فشردگي - Contraction ) و ياايمپالسهاي منفي ( رهائي - Relaxation ) برابر و هم زمان دريافت ميكنند.

2. قانون شرينگتون ( Sherrington's Law ) : ماهيچه هائي كه در يك چشم برخلاف هم كار ميكنند، با فشردگي يك ماهيچه، ماهيچه مخالف بطور هم زمان و هم اندازه رها و آزاد ميشود تا چشم بتواند به راحتي در سوي دلخواه گردش نمايد.

------------------------------- ----------------------------------------------------

( انواع انحرافهاي چشمي classification of strabismus (

انحراف چشمها به داخل ( Esotropia / Esodeviation )

Nonparalytic ( comitant )

Nonaccommodative

Accommodative

Combined ( accommodative & nonacc. )

Paretic ( noncomitant )

انحراف چشمها به خارج ( Exotropia )

Intermittent

Constant

انحراف چشمها در جهت عمودي ( Hypertropia )

Paralytic

Nonparalytic

----------------------------------- -----------------------------------

انحراف چشمها به داخل( بطرف بيني ) ناشي از تطابق

Comitant Accommodative Esodeviation

معمولا بين يكسال و نيم تا چهار سالگي خودنمائي ميكند. كودك دوربيني ( Hyperopia ) د ر حدود 2 تا 5 ديوپتر دارد و در نتيجه موقع ديدن فاصله دور نياز به تطابق داشته و تقارب ناشي از آن موجب پيدايش انحراف به داخل ميشود. اين كودكان ميتوانند گهگاه درحاليكه براي ديدن دقيق تطابق نمي كنند انحرافي در چشمها نشان ندهند اين حالت ( Esophoria ) ناميده ميشود.

انحراف چشمها به داخل بدون ارتباط با تطابق

Comitant Non-accommodative Esodeviation

در اين حالت اختلال ماهيچه هاي برون چشمي وجود دارد و انحراف به شكل پايداري در همه نگاه هاي بيمار ديده ميشود.

درنوع دوگانه ( Combined ) انحراف تمام مدت وجود دارد و با تطابق بيشتر ميشود.

******************** **************************************************** **********************

دسته بندي انحرافهاي چشمي : (از نظر تعريف، انحراف ها را با چند نام زير ميتوان دسته بندي كرد )

1. فوريا ( Phoria ) : يك انحراف مخفي است كه گهگاه خودنمائي ميكند و قابل كنترل با پديده يكي كردن تصويرها ( Fusional mechanism ) ميباشد.زماني كه فيو‍ژن حذف شود انحراف نمايان ميگردد.

2. تروپيا ( Tropia ) : انحرافي است هميشگي كه قابل كنترل با فيوژن نيست و همواره ديده ميشود.

3. انحراف پايدار ( Comitant deviation ) : كه در آن ميزان انحراف در نمامي سوهاي نگاه يكسان بوده و با نگاه كردن با هر چشمي (Fixation) نيز تغيير نخواهد كرد.

4. انحراف با اندازه ناپايدار ( Incomitant deviation ) : در اين نوع ميزان انحراف چشمها در سوهاي گوناگون نگاه يكسان نخواهد بود و اين حالت در انحرافهاي فلجي ( Paralytic ) يا همراه با كشيدگيهاي ماهيچه اي ( Restriction ) ديده ميشود.

5. انحراف نخستين ( Primary deviation ) : انحرافي است كه در زمان نگاه كردن با چشم غيرفلج بررسي يا اندازه گيري ميشود.

6. انحراف پسين ( Secondary deviation ) : بررسي و اندازه گيري انحراف در زمان توجه با چشم فلج را گويند. همواره انحراف پسين از انحراف نخستين ( به سبب پيروي ماهيچه هاي همكار از دستور قانون هرينگ ) بيشتر است.

*****************************************************

ديد دو چشمي ( Binocular Vision ) :

به تعريف هاي زير توجه نمائيد:

1. بخشهاي همگن شبكيه ( Retinal corresponding areas ) : گستره هائي از شبكيه هستند كه اگر نور در آنها تابيده شود و تحريك شوند فرد منشاء نور تحريك كننده را در فضا براي دو چشم يكسان حس ميكند يعني نور را در دو چشم در سمت ويژه اي در فضاي مقابل خود احساس ميكند.

2. در چشمهاي بدون انحراف تصوير جسمي كه در برابر چشم قرار دارد در بخشهائي از شبكيه دو چشم تشكيل ميشود ( همان بخشهاي همگن ) كه دو تصوير در مفز يكي شده و يگانه احساس ميشود.

( Normal Retinal Correspondence = NRC )

3. در مواردي كه از ابتدا انحراف در چشمها وجود دارد تصوير جسم مقابل چشم در بخشهاي همگن نميتواند تشكيل شود ولي مغز ميآموزد كه تصويرهاي اين بخشها را با هم احساس كند اين حالت

( Abnormal Retinal Correspondence = ARC ) ناميده ميشود.

4. هوراپتر ( Empirical Horopter ) : منحني تشكيل شده از نقطه هائي است كه در ميدان بينائي مقابل چشمهاي ما قرار دارد . تصوير هر نقطه از آن در بخشهاي همگن شبكيه تشكيل ميشود.

5. فيوژن ( Fusion ) : احساس تصوير يگانه در مغز ناشي از انتقال تصوير اجسام كه در بخشهاي همگن شبكيه قرار گرفته فيوژن گفته ميشود.

الف - Sensory component of Fusion : ناشي از همان قرار گرفتن تصوير در دو چشم روي بخشهاي

همگن است.

ب - Motor component of Fusion : مربوط به حركتهاي نزديك شدن و دور شدن دو چشم است

( Vergences ) كه تصوير در دو چشم را روي بخشهاي همگن نگهداري ميكند.

6. ديد سه بعدي ( Stereopsis ) : زماني است كه تصوير در دو چشم اندكي خارج از نقطه هاي همگن تشكيل ميشود ولي هنوز يكي احساس ميشود و دوبيني وجود ندارد در اين حالت جسم برجسته و سه بعدي احساس ميگردد.

****************************************************

متخصصين كودکان -> گفتاري با همكاران

کنترل سلامت کودکان وظیفه گرانی است بر دوش همه آنانی که به نوعی در بخشهای مختلف بدن کودکان اعم از جسم یا روان آنان دورانی را به تحصیل دانش پزشکی پرداخته اند.

متخصصین کودکان در ردیف اول این گروه قرار دارند و اولین مراجعه مادران و پدران برای بررسی سلامت و یا حل مشکلات عزیزانشان به این پزشکان خواهد بود، لذا بر آن شدم مطالبی در مورد عده ای از بیماریهای چشمی کودکان که مبتلابه بسیاری از بچه ها است، با همکاران محترم در میان گذارم.