آنومالی های چشم نوزادان

پیدایش اشکالات غیرطبیعی در قسمتهای قدامی چشم در نوزادان:

موارد برجسته ای را که میتوان نام برد عبارتند از:

الف: کدورت های قرنیه:

    ۱ - آنومالی پیترز  Peters anomaly

    ۲ - دیستروفی مادرزادی و ارثی اندوتلیوم قرنیه

    ۳ - صلبیه ای شدن قرنیه   Sclerocornea

    ۴ - کیست درموئید در روی قرنیه

    ۵ - صدمات زایمانی

    ۶ - بیماریهای متابولیکی

ب :  تغییر شکل و اندازه قرنیه:

    ۱ - قرنیه بزرگ    Megalocornea

    ۲ - قرنیه کوچک    Microcornea

    ۳ - قرنیه مسطح    Cornea plana

پ  : عنبیه غیر طبیعی:

    ۱ - سندرم آگزنفلد- ریگر    Axenfeld-Reiger syndrome

    ۲ - فقدان عنبیه    Aniridia

    ۳ - جا به جایی مردمگ    Corectopia

    ۴ - فقدان بخشی از عنبیه    Coloboma

 غیرطبیعی بودن ( آنومالی ها ) در قسمتهای قدامی چشم که شامل پلکها، قرنیه ( بخش شفاف در جلوترین ناحیه کره چشم که نور را به داخل چشم هدایت میکند )، صلبیه و ملتحمه پوشاننده آن ( سفیدی چشم )، عنبیه ( بخش رنگی چشم که مردمک را در میان خود دارد )، عدسی (دانه عدس مانند شفاف با قدرت انکساری قابل تغییر که با شکستن نور و متمرکز کردن شعاعهای نور بر روی شبکیه و سلولهای بینایی، موجب دریافت تصویر واضح از اشیاء مقابل چشم برای ما میگردد ) و اتاق قدّامی ( فضایی محدود در پشت قرنیه تا سطح عنبیه و عدسی که پر از مایع شفّافی بنام زلالیه - Aquous - است ) میباشد، معمولاً بوسیله پدر و  مادر و متخصص کودکان و نیز مراقب کودک قابل رؤیت ومقایسه با چشم نرمال است، و به همین جهت معمولاً در زمانی کوتاه، به چشم پزشک کودکان ارجاع میشوند.

این آنومالی ها میتوانند با کدورت قرنیه ( سفید یا آبی رنگ شدن قرنیه ) یا تغییرات شکل و اندازه قرنیه یا نبود بخشهایی از عنبیه بصورت گلابی شکل شدن مردمک یا وجود پارگیها یا سوراخهایی در عنبیه و یا کدر شدن عدسی ( آب مروارید مادرزادی - کاتاراکت ) که ممکن است کاملاً سفید و برفی به نظر برسد و در اینصورت طبیعی است که این عدسی کدر شده نور از خود عبور نداده و کودک از آن چشم چیزی نمی بیند. همچنین این آنومالی ها ممکن است موجب بالا رفتن فشار داخلی چشم (ها) شده و با صدمه عسب بینایی موجبات نابینایی کامل را برای کودک پیش آورد. برای تعداد زیادی از این تغییرات، راههای درمانی جراحی موفّق وجود دارد که اگر در زمانی مناسب و قبل از پیدایش عوارض غیر قابل جبران اقدام شود، نجات دید کودک و پیشگیری از عوارض ناخواسته، حتمی است.

نکته مهمّ دیگر اینکه این تغییرات در بخش قدامی چشم میتواند همراه تغییرات دیگری در اعضای داخلی بدن که از بیرون دیده نمی شوند باشند یعنی این تغییرات گویای بیماری درونی بزرگتری میتواند باشد که هنوز علائمی ندارد و پی بردن به حضور و پیگیری و درمان آن میتواند کودک را از خطر بزرگتری رهایی بخشد. 

وقتی کودکی با آنومالیهای قسمت قدامی چشم به چشم پزشک ارجاع میشود، علاوه بر معاینات کامل چشمی، معاینات فیزیکی و گاه بررسیهای وسیعتر توسط متخصص داخلی یا اعصاب کودکان و فوق تخصص های دیگر و نیز پرسش و بررسی بیماریهای مشابه و بیماریهای عمومی در اطرافیان نزدیک کودک که با این آنومالیها میتواند همراه باشد، ضرورت یابد.  از آنجاییکه برخی از آنومالیهای قسمت جلویی چشم با معایبی در ژن ها همراه هستند، بررسی ژنتیکی از این کودکان و والدین آنان نیز گاهی ضرورت پیدا میکند. اگر آینده دید کودک خوب نبوده یا مشکوک باشد بهتر است والدین در جریان گذاشته شوند. 

پیام این مقاله به پدرها و مادرها این است که هرگونه تغییر در چشمهای فرزند خود احساس کردند باید در اسرع وقت متخصص محترم کودکان را در جریان قرار دهند تا اگر تغییراتی که گزارش میشود مشکل زا نباشند توسط پزشک به والدین توضیح داده شده و اگر مسألهٔ حادی باشد به متخصص چشم کودکان ارجاع خواهد شد.

تشخیص صحیح و بموقع، درمان درست و مؤثر، آینده ای روشن و عاری از عوارض را به کودک شما هدیه خواهد کرد.

دنباله این بحث را بتدریج تقدیم خواهیم نمود.

مطلب ۱:
مواردی که لازم است با چشم پزشک کودکان مشورت کنیم:

۱ - نوزاد مرتّباً چشمهای خود را بمالد، یا کودک شما از خارش چشمها شکایت کند.
۲ - اغلب موارد چشمهای کودک خود را خیس، یا با اشکریزش ببینیم.
۳ - کودک از تاری دید شکایت کند. اغلب کودکان وقتی تار می بینند، شکایتی نکرده و بی علاقگی به نگاه کردن به تلویزیون یا عکس و کتاب نشان میدهند.
۴ - وقتی کودک بعد از نگاه کردن به تلویزیون یا وسایل دیژیتالی شروع به مالیدن چشمها نماید.
۵ - کتاب یا عکس یا هرآنچه را میخواهد ببیند، خیلی نزدیک به چشم بگیرد.
۶ - کودک از احساس تاری و یا درهم شدن عکسها یا نوشته هایی را که نگاه میکند شکایت نماید.
۷ - وقتی کودک از موارد بالا شکایت داشته و هردو یا یکی از والدین از عینک استفاده کرده و یا یک بیماری ژنتیکی چشمی داشته باشند.
۸ - خانواده هایی که از عینک استفاده میکنند، حتّی اگر فرزندانشان شکایتی از دید نداشته باشند، یا والدین علامتی نبینند، ضروری است فرزندانشان مورد بررسی دقیق چشمی قرار گیرند. زیرا ممکن است فرزند در یک چشم مشکل داشته و با چشم دیگر دید کاملی داشته و خودش احساس ناراحتی نکرده و شکایتی نداشته باشد.

معاینه چشمهای نوزاد در روزهای اوّل تولّد توسط متخصص محترم کودکان و پیگیری در ویزیت های متوالی تا ۶ ماهگی کودک ادامه مییابد و در این مدّت درصورت پیدایش هرگونه تغییر غیرعادی مشورت با متخصص چشم کودکان انجام میشود. 
از بعد از ۶ ماهگی بررسی های متوالی در فاصله زمانهایی که در نگارشهای آتی اعلام خواهد شد در معاینات توسط متخصص چشم کودکان ادامه می یابد.

@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

مطلب ۲:
در ماه اول تولد، دید مرکزی نوزاد در حال تکامل است و بیشترین مقدار دید نوزاد با محیط شبکیه است که آنهم درحال ارتباط با مغز برای درک، که خیلی سطحی است میباشد. 

مرکز شبکیه محل اصلی دریافت تصویر واضح از اشیاء مقابل چشم ما است. هرچه از مرکز دید که ناحیه ماکولا و در وسط آن نقطه فووآ Fovea است دور شویم وضوح تصویر کمتر میشود. اگر در گرداگرد ماکولا دایره های متحدالمرکز رسم کنیم، مقدار دید در تمام نقاطی که روی یک دایره قرار دارند تقریبا مساویست. و هرچه دایره از مرکز دورتر باشد قدرت دید کمتر می‌شود. 
در دوماهگی ممکن است گاهی انحراف چشمها به داخل و گهگاه به خارج جلب توجه کند که امری عادی است و نباید موجب نگرانی شود. در سه ماهگی همکاری دو چشم برای دیدن همزمان بیشتر شده و کودک حرکات اشیاء را دنبال می‌کند. اگر والدین این حالت را نبینند، می‌توانند با متخصص کودکان درمیان بگذارند.
در پنج ماهگی بتدریج دید سه بعدی یا دید عمق شکل می‌گیرد. و بدین ترتیب کودک می‌تواند فاصله اشیاء را شناسایی کرده و در گرفتن اشیاء دستهای خود را متناسب با فاصله دراز کند. در این سن شناسایی اجسام نیز با دیدن قسمتی از آنها، برای کودک امکان پذیر می‌شود.
انحراف‌ها که گهگاه ملاحظه می‌شد بتدریج کمتر شده و در شش ماهگی مشاهده نمی‌شود. اگر انحراف از بعد از پنج یا شش ماهگی ادامه یابد باید با متخصص چشم کودکان مشورت شود.
در حوالی نه ماهگی رنگ چشم کودک تقریباً ثابت می‌شود، اگرچه تغییرات اندک تا حوالی سه سالگی ممکن است مشاهده شود.
در زمانی که کودکان شروع به راه رفتن می‌کنند ( کودک نو پا ) حضور انحراف چشمی به داخل، به خارج، به بالا یا به پایین هشدار دهنده است و باید مشورت و پیگیری شود. در اینچنین شرایطی وجود انحراف چشمی (استرابیسم) مسجّل است. تقریباً چهار درصد کودکان انحراف چشمی دارند. 
این کودکان معمولاً یکی از چشمها را که دید بهتری داشته و یا چشم غالب کودک باشد، در راستای شیئی که به آن نگاه می‌کنند نگهداشته و چشم دیگر را منحرف می‌کنند. غالباً انحراف چشمی دو طرفه است ولی والدین چون همیشه یک چشم را منحرف میبینند، اصرار دارند که فقط یک چشم کودکشان منحرف است. 
تکامل دید دو چشمی همزمان ممکن است تا هفت سالگی ادامه یابد.
در کودکانی که انحراف چشمی دارند در زمان حضور انحراف، دید دو چشمی همزمان وجود نداشته و اگر زمان استقرار انحراف زیاد باشد بتدریج کودک از یک چشم استفاده کامل نکرده و تنبلی چشم حاصل می‌شود. پس یکی از علل تنبلی چشم، انحراف چشمی است.

@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

مطلب ۳:
بیماری‌های مادرزادی شبکیه (که به موقع توضیح کامل داده خواهد شد) می‌توانند موجب کاهش یا از بین رفتن دید در یک یا هر دو چشم کودک شوند. ازبین رفتن دید در یک یا دوچشم هم بعلت برهم خوردن تعادل دو چشم برای داشتن دید دوچشمی همزمان، موجب پیدایش و استقرار انحراف چشمی می‌شود. اگر این حالت قبل از دوسالگی پیدا شود موجب انحراف به داخل و در بالاتر از دوسالگی منجر به انحراف به خارج می‌گردد. 
بیماری‌های عفونی در دوران حاملگی مانند سرخک، و صدمات ناشی از ضربه، سوختگی حرارتی و شیمیایی که منجر به کدورت قرینه یا عدسی و یا در مسیر بینایی شوند، از موارد ناخواسته ولی قابل پیش بینی و پیشگیری هستند.
در سن رفتن به مدرسه، شمار زیادی از کودکان، دوربین هستند و با انجام تطابق دید خود را اصلاح می‌کنند. کودکان نزدیک بین و استیگمات، با شماره های بالا، قادر به دیدن واضح اشیاء در فاصله های متفاوت نبوده و اشکال دید خود را احساس و اظهار میدارند و والدین را ناگزیر به مراجعه به چشم پزشک مینمایند.
ولی کودکانی که در یک چشم مشکلی نداشته یا کمتر داشته باشند و چشم دیگر مشکل دید بیشتری داشته باشد همواره از چشم خوب خود استفاده کرده و شکایتی از بد دیدن نمیکنند و والدین هم به فکر مراجعه به چشم پزشک نمی افتند. و این خود، موجب رها شدن چشم معیوب و پیدایش انحراف در آینده خواهد شد.
وقتی چشمها قدرت مساوی یا بسیار نزدیک به هم داشته باشند، معمولاً هر دو بطور همزمان از اشیاء مقابل خود تصویر گرفته و به مغز مخابره کرده و در آنجا با یکی شدن دو تصویر قابل انطباق با هم، احساس یک تصویر سه بعدی امکان پذیر میشود. اگر به هر دلیلی مانند مشابه نبودن تصویر ارسالی از هر چشم به مغز از نظر وضوح یا اندازه یا ... تصاویر رسیده به مغز نتوانند رویهم قرار گرفته و تصویر واحد سه بعدی بسازند، دید دو چشمی برقرار نخواهد شد و فرد یکی از تصاویر را که واضحتر و مطلوب تر است انتخاب و تصویر دیگر را فراموش (Ignore) خواهد نمود. این کیفیت منجر به پیدایش تنبلی در چشم (Amblyopia) میشود. اگر کنار گذاشتن یکی از تصاویر حاصل نشود، بیمار احساس دوبینی (Diplopia) خواهد داشت.
@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
مطلب ۴
4
۹۹/۱۲/۱۲
کودکان در بیشتر موارد شکایتی از دید خود نمی کنند زیرا تجربه ای بهتر از آنچه که میبینند ندارند، مگر اینکه تاری دید خیلی زیاد باشد و یا پدر و مادر متوجه شوند که فرزندشان برای دیدن تلویزیون بسیار نزدیک آن شده و اگر در فاصله بیشتری قرار گیرند، چون چگونگی دید را از فاصله کم تجربه کرده اند، بد دیدن را ابراز کرده و اصرار به رفتن به جلو را دارند.
به همین جهت والدین هیچوقت نباید منتظر اظهار شکایت کودک از دید خودش باشند و در زمانهای توصیه شده، فرزند خود را برای یررسی های پزشکی ( زمانی که علامتی و شکایتی وجود ندارد ) بویژه معاینات چشمی نزد متخصص ببرند.
اوّلین معاینه چشمی در یکی دو روز اوّل تولد، توسط متخصص محترم کودکان با ملاحظه ظاهر چشمها، طبیعی بودن پلکها و حرکات آنها، باز و بسته شدن همزمان و هماهنگ پلکها، نبودن ترشح قابل توجه در لبه پلکها، و با باز کردن پلکها، قرنیه از نظر شفافیت، منظم بودن و اندازه بودن، مشاهده عنبیه و مردمک وسط آن، منظم و مرکزی بودن مردمک و عکس العمل به تابش نور مستقیم به چشم و تنگ شدن مردمک، و بالاخره عدم کدورت در عدسی ( تا جایی که مشاهده آن امکان پذیر است ) انجام می شود. و در روزهای آتی نیز همان قسمتها دقیقتر و بیشتر مورد توجه بوده و با استفاده از وسیله دید ته چشم (افتالموسکپ) بررسی قسمتی از شبکیه و عصب بینایی مقدور میگردد.
در خانواده هایی که مشکلات مادرزادی بینایی وجود دارد به توصیه متخصص کودکان، در همان یکی دو ماه اوّل زندگی یکبار چشمهای نوزاد توسط متخصص چشم کودکان معاینه کامل می شود. اگر مشکلی نبود معاینه بعدی برای شش ماهگی توصیه میگردد و اگر مسأله ای بود، چشم پزشک کودکان فاصله زمانهای مناسب برای بررسی را توصیه میکند. 
در یک چشم طبیعی، شعاعهای نوری که از فاصله دور (اصطلاحاً بینهایت، که برای چشم حدود ۶ متری یا ۲۰ فوتی گفته می شود) به چشم میتابد با پیدایش شکست قابل توجه در روی قرنیه و شکست مکرّر در عدسی داخل چشم، بر روی شبکیه و نقطه مرکزی دید (Fovea) متمرکز شده و تصویر واضح دریافت میشود.
حال اگر فرد دوربین باشد شعاع های نوری در پشت شبکیه متمرکز میگردند و تصویر تشکیل شده در روی شبکیه بزرگتر و محو خواهد بود. در این حالت، چشم با عکس العملی که "تطابق یا Accommodation" نامیده میشود قدرت انکساری عدسی داخل چشم را اضافه کرده و موجب تجمع نور در روی مرکز دید در روی شبکیه میگردد. در افراد نزدیک بین که بطور معمول قدرت انکساری چشم بیشتر از طبیعی است، تجمع رشته های نور در داخل کره چشم و جلوتر از شبکیه صورت گرفته و باز هم تصویر محو بر روی شبکیه تشکیل میگردد. در این افراد برانگیخته شدن پروسه تطابق موجب بدتر شدن تصویر در روی شبکیه شده لذا فرد تطابق را آزادتر میکند تا تصویر واضح تری داشته باشد. این حالت ممکن است مدتی امکان پذیر باشد و فرد شکایتی از بد دیدن نکند، ولی از آنجایی که نزدیک بینی یک پدیده پیشرونده است و بتدریج بیشتر میشود، زمانی میرسد که فرد با رها کردن همه تطابق خود، بازهم تصویر محو روی شبکیه داشته باشد. در این حالت فرد متوجه میشود که اگر خود را به شیئی که نگاه میکند نزدیک کند، تصویر را واضحتر میبیند زیرا طبق قانون عدسی ها اگر جسم با سیستم عدسی نزدیک تر شود تصویر در طرف دیگر از عدسی دورتر میگردد و این کار به قرار گرفتن تصویر در روی شبکیه کمک میکند. در این حالت است که خود فرد و والدین متوجه مشکل دید کودک یا نوجوان از نزدیک، میشوند (نزدیک بینی).
=====================
مطلب ۵

بیماریهای شایع چشمی کودکان:
.
یکی از بیماریهای شایع چشمی کودکان تنگی یا گرفتگی مجاری اشکی است که با حالت خیس بودن و حلقه زدن اشک در چشمها و یا سرازیر شدن اشک بر گونه، بدون گریه کردن، و یا تشکیل توده ترشحی در گوشه داخلی چشم (ها) میتواند خودنمائی کند. علّت پیدایش این تنگی یا انسداد در مجرای اشکی توقّف یا کند شدن روال تکامل در دوره جنینی و بعد از تولد میباشد. اگر مراحل تکامل بعد از تولد ادامه یابد، بعد از چند ماه مجرا خود بخود، کاملاً باز شده و علائم برطرف میگردد ولی اگر متوقّف شود درمان با میل زدن (سونداژ) مجرای اشکی و حذف عامل انسداد یا تنگی، کامل میشود.

همانگونه که گفته شد، در بسیاری از موارد با گذر زمان مجرای اشکی تنگ بتدریج باز و بازتر شده و به اندازه نرمال میرسد. در این مدت، حضور عفونت و ترشح در کیسه و مجرای اشکی مانع از روند طبیعی باز شدن مجرا و یا موجب تاخیر زیاد در بهبود میگردد و به همین جهت مصرف آنتی بیوتیک بصورت قطره چشمی و در موارد شدید به همراه آنتی بیوتیک خوراکی - به مدّت محدود - برای درمان و کنترل عفونت چشمی ضرورت دارد. در غیر این صورت حضور عفونت سبب تخریب مخاط دیواره کیسه و مجرای اشکی شده و چسبندگیهای ناشی از ترمیم زخمهای دیواره سبب تنگی بیشتر و شکنندگی مخاط میگردد.

پیدایش عفونت در چشم نوزادان اگر بیشتر از دو یا سه روز ادامه یابد، از مواردی است که باید والدین با چشم پزشک کودکان درمیان گذاشته و دستورات دارویی صحیح و لازم و نیز روش شایسته بکار بردن آنها را دریافت و اجرا کنند.

نوع دارو و بویژه نحوه مصرف آنها بسیار مهمّ است. موارد زیادی را دیده ایم که داروهای مختلف پشت سر هم - به بهانه عدم تاثیر خوب بر عفونت - تعویض و تجویز شده اند و مهمّ اینکه روشهای استفاده از آن داروها بطور صحیح انجام نشده و این عدم موفقیتها به حساب مؤثّر نبودن دارو نوشته شده و .... در نهایت شخص متضرّر خود کودک بوده است.

انتخاب نوع دارو، روش مصرف دارو، زمان مصرف دارو، اقدامات قبل و بعد از بکار بردن دارو، مدّت استفاده از دارو توسط چشم پزشک کودکان به والدین شرح داده شده و تصمیم گیری در مورد چگونگی و میزان تاثیر دارو بر بیماری، و نحوه ادامه یا قطع دارو، از وظایف پزشک است و تا ایشان نگفته اند، نباید مصرف دارو، کم و یا قطع شود.